Comprendre tout dans le langage des mutuelles et de la sécurité sociale, est-ce possible ? Des sigles et abréviations sont utilisés. Il y a des termes en santé et un lexique des mutuelles où il serait rapide de se perdre.
Pour s’en sortir et comprendre un peu mieux le langage de la sécurité sociale, il convient de s’informer. Mais est-ce si simple de s’y retrouver entre la BR, Ameli, le calcul des remboursements, les dépassements d’honoraire, les auxiliaires médicaux, les ayants-droits ou l’hospitalisation. Voici des précisons utiles sur ces terminologies compliquées.
1) la base de Remboursement (BR), une terminologie santé-mutuelle parfois difficile à comprendre
La sécurité sociale rembourse un pourcentage de chaque visite médicale. Par exemple, un généraliste coûte 25 euros. La sécurité sociale rembourse 70% de ce tarif conventionné, soit 17,5 €. 1 euro forfaitaire sont à déduire. 17,5-1 = 16,50 €.
Les 8, 50 € sont à la charge du patient. C’est le reste à charge. Si l’assuré a une mutuelle à 100%, elle vous rembourse les 8,50 € restant. Les BR se trouvent sur le site ameli.fr. Et lorsque vous n’avez pas ou plus de mutuelle d’entreprise, il est possible de souscrire une mutuelle seul. Découvrez ici les taux de remboursement.
2) voir des auxiliaires médicaux : une visite médicale avec ou sans dépassements d’honoraires
Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé. Leurs activités sont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoprothésiste, pédicure-podologue, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoponistes, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste, orthésiste, et diététiciens.
Chacun a la possibilité de décider de la fourchette de prix plus ou moins élevée du praticien. Ces soins peuvent engendrer des frais supplémentaires non pris en charge par la sécurité sociale. La mutuelle d’entreprise ou personnelle intervient en ce cas en fonction du contrat choisi.
3) s’informer constamment sur l’OPTAM au sujet des praticiens médicaux
Ex Contrat d’Accès aux Soins (CAS), l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un accord entre les praticiens libéraux et la sécurité sociale. Cela engage les praticiens à adopter les tarifs de la sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires conséquents. Certains médecins y adhérent complètement ou partiellement.
En échange de ce contrat sur 1 an, le praticien a une prise en charge d’une partie des cotisations sociales pour la part de son activité sans dépassement. Le gain financier pour le praticien varie en fonction de la part de cette activité dans son quotidien. Il était environ de 4 300 € en 2015 selon la Sécurité sociale.
4) les ayants droits : comment couvrir famille, proches, et enfants longtemps
Est-il plus intéressant au niveau du tarif de prendre un contrat seul ou un contrat pour sa famille complète ? Certaine mutuelle ou complémentaire santé le propose.
Un assuré social peut éventuellement faire profiter d’autres membres de sa famille de sa protection sociale. Automatiquement, l’ayant-droit assuré peut être selon l’assurance maladie :
- Le conjoint
- Le concubin
- Le partenaire lié par un PACS
- Les enfants jusque 16 ans par défaut, 20 ans s’ils sont toujours étudiants
- Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré, sous certaines conditions
- Le cohabitant à charge chez l’assuré depuis plus de 12 mois
5) l’Affection de Longue Durée moyennement prise en charge à 100 %
Il y a des maladies classés affections de Longue Durée (ALD) justement parce qu’elles sont parfois imprévisibles ou ont un caractère chronique. Ces affections requièrent un traitement prolongé et souvent très cher.
Ainsi une prise en charge à 100% est octroyée au patient dans ce cas lorsqu’il consulte les médecins du secteur 1 sans dépassements. Ses médicaments exceptionnels sont pris en charge complètement quel que soit le prix tant qu’ils rentrent toujours dans les produits remboursés.
6) Montants toujours incertains des chambres particulières d’hospitalisation
Une hospitalisation peut être faite dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée. Plus de 90% des hôpitaux et cliniques facturent la chambre particulière 61€ par jour environ selon le statut de l’établissement et selon où il se situe. Voici un détail des prix de la chambre particulière
Les établissements privés peuvent monter à 67 euros. Chaque établissement établit ses tarifs également en fonction d’autres critères : le confort et les prestations en plus, tels que la télévision, des journaux, Canal +, du linge de toilette par exemple.
7) contrat responsable et solidaire proposés chez certaines mutuelles
Une mutuelle « responsable», mais qu’est-ce ? C’est la première question à se poser, car en y réflechissant, que signifie ce terme ? Autant l’assuré doit être responsable, mais aussi sa mutuelle.
Le contrat responsable pour la mutuelle et l’assuré
Pour le premier, l’assureur responsabilise le patient sur ses dépenses en santé et le conseille au mieux afin qu’ils choisissent des praticiens adaptés et que ses rendez-vous et prescriptions soient justifiés.
Les consultations par téléphone des mutuelles et conseils visent à offrir un premier avis avant un rendez-vous.
Les engagements de la mutuelle responsable
A l’inverse les mutuelles obéissent aussi à des règles dictées par le gouvernement. Il y a ainsi des remboursements obligatoires et d’un certain montant.
D’autres remboursements sont impossibles ou plafonnés par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, à savoir minimales, ont été instaurées sachant qu’il y a un remboursement minimum à respecter.
La mutuelle solidaire, qu’est-ce également ?
La mutuelle s’engage à assurer tous les demandeurs jeunes, âgées, souffrant d’un syndrome ou non sans effectuer une demande sur l’ état sanitaire et les besoins en soin.
Au moment de la souscription, il n’y aura aucun questionnaire médical à remplir. Ainsi cette solidarité fait que la mutuelle assurera tous le monde, quel soit son état de santé.
8) que sont les remboursements des praticiens conventionnés secteur 1 et 2
Le secteur 1 est le premier palier. C’est le tarif appliqué le plus souvent. Ces médecins s’engagent à respecter un tarif fixé par la convention médicale.
Un médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres, de son choix. En conséquence, il y aura des dépassements d’honoraires, mais qui ne doivent pas être outre mesure. Dans ce cas, la sécurité sociale applique la même base de remboursement à 70 %.
9) comment se passe le remboursement santé ?
En France, la sécurité sociale et la mutuelle d’entreprise obligatoire fonctionnent ensemble désormais depuis le 1 Janvier 2016. Ils permettent des remboursements plus rapides.
Depuis l’apparition de la carte sécurité sociale ou carte verte, toutes les visites médicales sont enregistrées et transmises vers la sécurité sociale. En conséquence, cette transmission plus rapide n’utilise plus les feuilles de soins et les vignettes à coller… Le remboursement de ces frais est en conséquence traité plus vite.
10) qu’est-ce que le reste à charge ?
Le reste à charge est ce qu’il vous reste à payer seul après la prise en charge de la sécurité sociale et de la mutuelle.
Depuis le 100% santé ; l’état a mis en place des soins de qualité dans le domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. Ces soins, relativement chers, sont désormais intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
Les terminologies santé-mutuelle sont dans votre poche
Le vocabulaire de la sécurité sociale et leurs terminologies le plus souvent employés ont été analysés : BR, secteur 1, secteur 2, OPTAM. Il n’y aura plus aucune surprise sur ce jargon médical.
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E REPORTER SANTE® – Service rédaction- Elisabeth Righini righini.elisabeth@gmail.com _ E-REPORTER- SANTE – Mai 2023
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